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陕西省省级机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定委托管理规定
2015-11-25 16:59  

第一条为了进一步完善省级机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定管理,方便参保人员及时申报和享受门诊特殊疾病医疗待遇,根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》,特制定本规定。

第二条[适用范围]门诊特殊疾病范围是指原陕西省劳动和社会保障厅和陕西省财政厅《关于省直机关公务员门诊特殊疾病和门诊特殊慢性病公务员医疗补助有关问题的通知》(陕劳社发〔2007〕131号)所列的门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病〔见附表1〉。

第三条[组织实施]门诊特殊疾病申报鉴定委托管理工作由省医疗保险管理中心具体组织实施,与医院和临床专家签订协议实施监督管理,采取委托门诊特殊疾病申报鉴定定点医院(以下简称“鉴定医院”〉受理申报、受聘临床专家鉴定的方式,确定参保人员门诊特殊疾病医疗待遇。

第四条[委托鉴定医院临床专家选定]鉴定医院由省医疗保险管理中心本着医院自愿、参保人员方便的原则,在现有的二级(含二级)以上省级定点联网结算医院中选定,每年向社会公布,并签订门诊特殊疾病申报鉴定委托服务协议,实行协议管理;鉴定医院临床专家的选定本着本人自愿、医院推荐的原则,在具有副高以上职称的医师中确定,签订鉴定聘用专家委托服务协议,发放聘任证书,实行协议和准入退出动态管理。

第五条[申报程序和时间]凡患门诊特殊疾病,需享受医疗待遇的参保人员,由本人或委托人填写《省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表》〔见附表2〉,提交所申报病种相关材料,可随时到省医疗保险管理中心委托的鉴定医院医保办办理申报手续。因异地安置等特殊原因不能自行申报的,可委托所在单位医保专干办理。

第六条[病种范围、申报材料和待遇标准]门诊特殊疾病病种范围、待遇标准和申报材料,按《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》和陕西省劳动和社会保障厅、陕西省财政厅《关于省直机关公务员门诊特殊疾病和门诊特殊慢性病公务员医疗补助有关问题的通知》 (陕劳社发〔2007〗131号)执行。

第七条[程序和时效]鉴定医院医保办按要求初步审核相关材料,符合条件的,出具受理单,由受聘的临床专家在10个工作曰内做出确认结论,报省医疗保险管理中心备案。通过鉴定的,委托鉴定医院发放《陕西省省级医疗保险门诊特殊疾病专用证》,从次月起享受门诊特殊疾病医疗保险待遇。不予受理的和未通过鉴定的注明原因退回材料。鉴定过程中鉴定医院临床专家认为有必要对有关项目进一步检查时,申报人应积极配合,其费用由申报人用个人账户资金或现金支付。

第八条[争议处理]参保人员对鉴定过程和结论有异议的,可提请省医疗保险管理中心协调处理。

第九条[参保人员违规处理]参保人员在申报过程中存在弄虛作假等违规情况的,一经查实,停止其门诊特殊疾病待遇,扣回相关费用,同时向所在单位通拫。情节严重,造成基金重大损失的,按照社会保险基金管理有关法规处理。

第十条[鉴定医院和临床专家违规处理]鉴定医院和受聘的临床专家应严格履行协议和执行政策规定,确保鉴定符合程序,结论客观、公正。因违规造成基金损失的,依据协议和社会保险基金管理有关法规处理,并将违规医师列入“医保医师黑名单”,向社会公布。

第十一条[委托鉴定费用]省医疗保险管理中心向鉴定医院支付鉴定劳务费,其标准暂按每一鉴定人次50元执行,其费用由省医疗保险管理中心专项经费按月列支。

第十二条[参照办理事项]凡需进行恶性肿瘤门诊放、化疗,慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析,肾移植术后服用抗排异药等门诊特殊治疗的,可参照本规定的办理程序由鉴定医院上传相关信息,经省医疗保险管理中心确认后,即可享受相关待遇。

第十三条[监督管理]省医疗保险管理中心和鉴定医院要严格执行医保政策法规,认真履行协议,不断完善信息化监管系统,及时发现和处理违规问题,切实加强监督管理,确保基金安全。

第十四条原门诊特殊疾病申报鉴定管理文件与本规定不一致的,以本规定为准。本规定自 2014年8月1日起 施行。

附表:1.门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表

2.省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表

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